ABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del esquema combinado de plerixafor 0.24 mg/Kg/día administrado vía subcutánea + factor estimulante de colonias-granulocitos (FEC-G), en comparación con el tratamiento con FEC-G solo, para la movilización de células CD34+ en pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) candidatos a trasplante autólogo con falla de uno o más esquemas de movilización de células progenitoras hematopoyéticas (CPH). Se denomina linfoma no-Hodgkin (LNH) a un grupo heterogéneo de neoplasias malignas linfoproliferativas con diferentes patrones histológicos, manifestaciones clínicas y respuesta al tratamiento. Los LNH representan cerca del 90% de los linfomas. Solo en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásica de Perú se registran anualmente más de 500 casos de LNH. La mortalidad en los casos registrados en Lima metropolitana asciende a 4.82 por cada 100,000 casos. El tratamiento del LNH varía, según el grado de la enfermedad. Entre el 20 y 30% de los pacientes con LNH no logra una remisión completa de la enfermedad con el tratamiento inicial. En los casos de LNH refractario o recidivante, el tratamiento estándar es el trasplante autólogo de células progenitoras hematopoyéticas (TA-CPH) con quimioterapia a altas dosis. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Plerixafor inhibe selectivamente el receptor de quimiocina CXCR4; facilitando el flujo de las CPH hacia la circulación periférica. Plerixafor está aprobado por la Food and Drug Administration y la European Medicines Agency, en combinación con FEC-G, para la movilización de CPH a la circulación periférica para la realización de TA-CPH en pacientes con LNH o mieloma múltiple. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de la evidencia sobre la eficacia de plerixafor + FEC-G, comparado FEC-G solo, en la re-movilización de CPH; de acuerdo con la pregunta PICO validada con la especialista. La revisión de la información con respecto a los esquemas de removilización en pacientes con LNH y mieloma múltiple mostró otros esquemas de re-movilización; los cuales incluyen FEC-G + quimioterapia. Dado que EsSalud dispone de quimioterápicos para el manejo de LNH (por ejemplo, ciclofosfamida), se ampliaron los criterios de elegibilidad para incluir, además, evidencia que compare plerixafor + FEC-G versus FEC-G + quimioterapia. Adicionalmente, se agregó la sobrevida global como desenlace de interés. RESULTADOS: Tras una búsqueda sistemática de literatura científica publicada hasta la actualidad, no se encontraron revisiones sistemáticas o ensayos clínicos aleatorizados que respondan directamente a la pregunta PICO de interés. Por este motivo, se optó por incluir también estudios observacionales. Se incluyeron cinco guías de práctica clínica (GPC) elaboradas por: la American Society for Blood and Marrow Transplantation (SBMT), el British Society for Haematology (BSH), un equipo de trabajo del Stem Cell Transplant Steering Committee (SCTSC), un grupo de expertos brasileños (Duarte 2016) y un grupo de clínicos representantes de Reino Unido e Irlanda (Douglas 2017). Estas GPC trataron sobre el manejo de pacientes que fallaron a algún esquema de movilización de CPH. Además, se incluyó una evaluación de tecnología sanitaria (ETS) realizada por la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH); la cual evaluó la eficacia del plerixafor como parte de esquemas de re-movilización de CPH. Por último, se incluyeron dos estudios retrospectivos (Pusic 2008 y Perkins 2012) que compararon el esquema FEC-G + plerixafor con otros esquemas de re-movilización, dentro de los cuales se incluyen FEC-G solo y FEC-G + quimioterapia. CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar tuvo como objetivo evaluar la evidencia disponible sobre la eficacia de plerixafor usado junto con FEC-G (filgrastim) como esquema de re-movilización de CPH en pacientes adultos con LNH, candidatos a TA-CPH con falla de uno o más intentos de movilización Tras la búsqueda sistemática de literatura, no se encontró evidencia que compare directamente, plerixafor + FEC-G con FEC-G solo, como esquema de re-movilización de CPH en la población de interés del presente dictamen preliminar (pacientes adultos con LNH, candidatos a TA-CPH con falla de uno o más intentos de movilización previos). Por otro lado, aunque se encontró evidencia indirecta que compara plerixafor + FEC-G con FEC-G solo, la toma de decisión a partir de esta evidencia presenta las siguientes limitaciones: (i) Los estudios realizados únicamente en pacientes con LNH son pocos, y en los casos de poblaciones más grandes, la proporción de pacientes con LNH es muy pequeña. Por lo tanto, los resultados obtenidos no pueden generalizarse con total confianza a la población de interés del presente dictamen, (ii) Los resultados de esta evidencia indirecta sugieren que los esquemas de re-movilización que incluyen plerixafor son tan eficaces como los esquemas de re-movilización que no incluyen plerixafor. Sin embargo, dado que esta evidencia proviene de poblaciones con patologías distintas a LNH (en términos de fisiopatología, severidad y pronóstico), la capacidad para generalizar estos resultados es limitada, (iii) Pocos estudios han reportado la frecuencia de eventos adversos; y la hacerlo, ha sido de manera selectiva o sin el objetivo de comparar esquemas de re-movilización. Todo ello impide realizar una conclusión sobre la seguridad de plerixafor. En consecuencia, con la evidencia disponible hasta la fecha, no se tienen argumentos suficientes para concluir que el esquema de re-movilización con FEC-G (filgrastim) y plerixafor es más eficaz y seguro que otros esquemas de re-movilización disponibles en EsSalud. Además, al considerar su alto costo, tampoco es posible asumir un perfil de costo-oportunidad favorable para sistemas públicos de servicios de salud como el nuestro. El Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI, no aprueba el uso de plerixafor junto con FEC-G (filgrastim) como esquema de movilización de CPH en pacientes adultos con LNH, candidatos a TA-CPH con falla de uno o más intentos de movilización previos.
Subject(s)
Humans , Lymphoma, Non-Hodgkin/drug therapy , Granulocyte Colony-Stimulating Factor/therapeutic use , Receptors, CXCR4/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: La leucemia mieloide aguda es la segunda forma más común de leucemia y la causa más frecuente de muerte relacionada con leucemia en Estados Unidos. La incidencia de LMA aumenta con el avance de la edad y el pronóstico empeora sustancialmente con el aumento de esta. La leucemia mieloide aguda (LMA) es un tipo de cáncer en el cual la médula ósea (MO) produce de manera anormal mieloblastos, glóbulos rojos y plaquetas. El tabaquismo, el tratamiento previo con quimioterapia, la exposición a la radiación y las sustancias químicas como el benceno, pueden constituir factores de riesgo para el desarrollo de LMA en adultos. Los trastornos genéticos, tales como la anemia de Fanconi, el síndrome de Shwachman, el síndrome de Diamond-Blackfan y el síndrome de Down, se asocian con un aumento del riesgo de presentar LMA. Dicha leucemia puede presentarse como resultado de la progresión de otros tipos de enfermedades, como la policitemia vera, la mielofibrosis primaria, la trombocitemia esencial y los síndromes mielodisplásicos (SMD). EPIDEMIOLOGÍA: La LMA es el tipo de leucemia aguda más común en los adultos. La frecuencia de LMA entre los 30 y 34 años es alrededor de 1 caso por cada 100,000 personas y entre los 65 y 69 años alrededor de 10 casos por cada 100,000 personas, la incidencia continúa aumentando en mayores de 70 años con un pico entre los 80 y 84 años. TECNOLOGÍA: El FLT3 es un receptor de tirosin-kinasa tipo III expresado en las células hematopoyéticas inmaduras que actúa como mediador clave de la hematopoyesis temprana. Las mutaciones del dominio yuxtamembranoso del gen se encuentran presentes en el 25% de los pacientes con LMA. Estas mutaciones alteran las propiedades biológicas de la LMA y se asocian con peor pronóstico. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad de la Midostaurina (M) en el tratamiento de la Leucemia Mieloide Aguda. COMENTARIOS FINALES: De los resultados conocidos del único estudio clínico de Fase III con 717 pacientes, la sobrevida global a 57 meses con Midostaurina, mejoró en 4,6 meses y obtuvieron una reducción del 23% en la probabilidad de morir por cualquier evento. En los otros estudios la tendencia de los resultados es similar. Observando específicamente, la remisión completa se logra en mayor porcentaje en los pacientes FLT3 mutados con Midostaurina, que en los otros grupos. Según los resultados, la Midostaurina se posiciona como una opción terapéutica a considerar en los pacientes con LMA FLT3 mutado.